- 《정신의료기관 입원환자 폭행 사망 사건》 관련 직권조사 및 권고 –
국가인권위원회는 정신의료기관 입원환자 폭행 사망 등 인권침해 사안을 직권조사하고, 2026. 4. 13. ???병원장과 행정원장을 업무상과실치사 혐의로 고발하였다. 격리·강박 중 입원환자가 사망하여 언론에 보도되고, 관련 사건이 인권위에 접수되는 등 격리·강박 과정에서의 인권문제가 사회적으로 부각됨에 따라 인권위는 2024. 10. 2. 전국 20개 정신의료기관에 대한 방문조사 개시를 결정하였다. 2024. 11. 26. ???병원(이하 ‘피조사병원’)을 방문조사하는 과정에서 병동 중간 문 설치 및 병실 문 잠금장치, 위생 소홀 등의 정황을 확인하였고, 피해자가 다수이고 인권침해가 있다고 믿을 만한 상당한 근거가 있다고 판단하여 같은 해 12. 20. 피조사병원에 대한 직권조사를 결정하였다.
2025. 1. 7. 과 1. 8. 인권위가 직권조사를 위해 피조사병원을 1차 현장방문하였을 때, 피조사병원 행정원장과 당시 행정부장은 개인정보보호 등을 이유로 인권위 조사를 거부하였다. 또한, 인권침해가 의심되는 사안에 대한 진술서와 익명처리된 사건 자료의 제출에 대해서도 인권업무와 무관하다는 이유로 불응하였다.
인권위는 위반행위의 정도와 사안의 중대성을 감안해 피조사병원 행정원장과 당시 행정부장에게 조사거부 행위에 대해 각각 1,000만원과 600만원의 과태료(「국가인권위원회법」제63조)를 부과하였다. 인권위는 참고인 조사 중 피조사병원 내 폭행 사망사건을 인지하였고, 효율적 조사 수행 및 실효성 있는 피해자 구제를 위해 2026. 2. 3.부터 2. 5.까지 보건복지부-울산광역시-울주군보건소와 피조사병원에 대한 합동조사(2차 현장조사)를 실시하였다. 또한, 2026. 2. 24. 울주군보건소와 3차 현장조사를 실시하고, 관계기관에 대한 조사를 확대하였다.
인권위가 정신의료기관 조사와 관련하여, 보건복지부-지방자치단체와 협력조사한 것은 이번이 처음이었다.
합동조사팀이 피조사병원을 직권조사한 내용을 바탕으로 2026. 3. 31. 장애인차별시정위원회(소위원회 위원장: 이숙진 상임위원)가 의결한 내용은 아래와 같다.
병동의 물리적 환경 - -
- 직권조사 과정에서 피조사병원장은 인권침해의 소지가 있는 병동 중간문, 병실 잠금장치 등을 철거하였다.
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- 다만, 청소담당자 미고용 및 환기 부족으로 인한 악취, 외장재 파손으로 인한 안전사고의 우려가 지속되고 있다고 보고, 피조사병원장에게 병동환경 개선을 권고하였다.
입원환자에 대한 격리·강박 - -
- 2024. 3. 28.부터 7. 1.까지 병원 외진을 위해 일시적으로 격리 해제된 시간(최소 1시간30분~최대 4시간10분)을 제외하고 2,282시간55분 동안 연속으로 6.79m²(2평) 규모의 보호실에 지적장애 환자를 격리한 사실이 확인된다.
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- 피조사병원측은 의사가 격리 지시하였고, 매 건 다학제평가를 실시하였으므로 절차상 문제가 되지 않는다는 입장이나, 인권위는 장시간 지적장애 환자를 격리하고 불편함을 호소하면 반복적으로 강박(8회)한 행위는 치료·보호 목적을 넘어 비인도적 처우에 해당한다고 판단하고, 피조사병원장에게 격리·강박 최소화를, 보건복지부장관에게 관련 지침 개정 및 실효성 있는 지도·감독체계 마련을 권고하였다.
입원환자에 대한 면회의 자유 - -
- 피조사병원은 보호입원한 환자의 면회에 대해 보호의무자의 동의를 받도록 하였고, 인권위는 해당 행위가 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제74조를 위반하여 헌법 제10조에 따른 일반적 행동자유권을 제한한 행위라고 판단하여, 의사가 치료 목적으로 지시하는 경우 외에는 입원환자의 면회의 자유를 임의로 제한하지 않을 것을 피조사병원장에게 권고하였다.
입원환자 폭행 사망 및 안전사고 - -
- 2021년부터 2025년까지 피조사병원 입원환자 중 5명이 변사신고되었다.
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- 2명은 환자의 폭행으로 사망하였고(2022년, 2024년), 2명은 외상성 뇌출혈(2023년) 및 상세불명의 심장정지(2025년)로 사망하였으며, 1명은 자살(2022년)하였다.
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- 피조사병원은 위 사고들에서 사전 징후가 발견되지 않아 예견이 불가능하였다고 주장한다. 그러나 2022년 피해자가 폭행당해 사망하기 전 동일 장소에서 촬영된 6시간 분량의 CCTV 영상에서 11건의 환자 간 폭행이 추가로 발견되었고, 종사자들이 폭행 예방 및 중지를 위해 개입한 사실이 없는 것으로 확인되었다.
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- 또한, 2022년과 2024년, 폭행이 발생하였던 21:00경, 환자들이 생활하던 병실 및 공용공간에 의료기관 종사자들이 부재하였고, 2024년 사망사건이 발생한 3병동은 야간 시간(20:00~익일 08:00)에 간호사 1인만이 근무하였으며, 이를 현재까지 유지하고 있다.
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- 질병사한 2명의 환자와 관련, 응급이송한 병원에서는 ‘외상성 뇌출혈’, ‘상세불명의 심장정지’를 사망원인으로 진단하였으나, 피조사병원은 각각 ‘뇌출혈’과 ‘갑상선질환’으로 사망하였다며 <환자안전사고(낙상)보고서>를 작성하지 않았다.
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- 인권위는 최근 5년간 변사신고된 환자의 사망이 안전보호 및 주의의무를 다하지 않은 피조사병원장과 행정원장의 행위에서 비롯되었다고 보고, 피조사병원장과 행정원장을「형법」 제268조에 따른 업무상과실치사 혐의로 검찰에 고발하였다.
인권위는 앞으로도 정신의료기관 입원환자가 치료 과정에서 인간의 존엄성을 침해당하는 일이 발생하지 않도록 국가인권기구로서 최선의 역할을 다할 것이다.
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